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NOM :……………………………………………PRENOM………………………………

PROFESSION : …………………………………………………………………………….

ADRESSE : …………………………………………………………………………………

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CODE POSTAL : …………..... VILLE : …………………………………...........................

PAYS :………………..................… TEL :…………………...... FAX :.. ………………….

PORT. :…………………. COURRIEL : ……………………………………........................

Type : …………… N° de châssis : …………………… Année : …….......

Genre : …………… Carrossier : …………………………...................

Informations supplémentaires :….………………………………………………………………

Pour les sympathisants (sans voiture) et les possesseurs (uniquement) :
de DELAHAYE de tourisme antérieure à 1933, de VLR, de camion, de véhicule industriel et de lutte contre l'incendie, la cotisation "réduite" annuelle est de :

60 € si elle est payée en Euros par l'intermédiaire d'une banque française.

80 € ou de 120 US $ si elle est payée par l'intermédiaire d'une banque étrangère

Pour les possesseurs d e DELAHAYE (135 / 148 L / 175 / 235), la cotisation "classique" annuelle au club est de :

85 € si elle est payée en Euros par l'intermédiaire d'une banque française.

105 € ou de 140 US $ si elle est payée par l'intermédiaire d'une banque étrangère

La candidature ne sera validée que si elle est accompagnée du réglement de la cotisation.

COORDONNEES BANCAIRES DU CLUB DELAHAYE

Afin d'aider nos adhérents souhaitant effectuer un virement bancaire, voici les coordonnées de la banque du Club Delahaye :

Domiciliation : CIC PARIS TOLBIAC, 224 RUE DE TOLBIAC, 75013 PARIS
Tél : 08 20 81 02 11

Identifiant national de compte bancaire - RIB / CIC PARIS TOLBIAC
Banque	Guichet	N° Compte	Clé	Devise
30066	10211	00020130001	29	EUR

Identifiant international de compte bancaire
IBAN (International Bank Account Number) :	BIC (Bank Identifier Code) :
FR76 3006 6102 1100 0201 3000 129	CMCIFRPP

Titulaire du compte :

CLUB DELAHAYE

Je désire m'inscrire au CLUB DELAHAYE dont la cotisation annuelle est de : .......
que je règle par chèque (à l'ordre du CLUB DELAHAYE) ou par virement bancaire. (1)

Date : ……………………….Signature :……………………………………….