LICENCI� EXCLUSIF DE LA MARQUE DELAHAYE �

DEMANDE D'INSCRIPTION AU CLUB DELAHAYE


NOM :�����������������PRENOM������������

PROFESSION : �����������������������������.

ADRESSE : �������������������������������

................................................................................................................................................

CODE POSTAL : ����..... VILLE : �������������...........................

PAYS :������..................� TEL :�������...... FAX :.. �������.

PORT. :�������. COURRIEL : ��������������........................

PROPRI�TAIRE D'UNE DELAHAYE (1).....Oui / Non ........SYMPATHISANT ...Oui

Type : ����� N� de ch�ssis : �������� Ann�e : ��.......

Genre : ����� Carrossier : ����������...................

Informations suppl�mentaires :�.������������������������

Pour les sympathisants (sans voiture) et les possesseurs (uniquement) :
de DELAHAYE de tourisme ant�rieure � 1933, de VLR, de camion, de v�hicule industriel et de lutte contre l'incendie, la cotisation "r�duite" annuelle est de :
60 � si elle est pay�e en Euros par l'interm�diaire d'une banque fran�aise.
80 � ou de 120 US $ si elle est pay�e par l'interm�diaire d'une banque �trang�re

Pour les possesseurs d e DELAHAYE (135 / 148 L / 175 / 235), la cotisation "classique" annuelle au club est de :
85 � si elle est pay�e en Euros par l'interm�diaire d'une banque fran�aise.
105 � ou de 140 US $ si elle est pay�e par l'interm�diaire d'une banque �trang�re

La candidature ne sera valid�e que si elle est accompagn�e du r�glement de la cotisation.

COORDONNEES BANCAIRES DU CLUB DELAHAYE

Afin d'aider nos adh�rents souhaitant effectuer un virement bancaire, voici les coordonn�es de la banque du Club Delahaye :

Domiciliation : CIC PARIS TOLBIAC, 224 RUE DE TOLBIAC, 75013 PARIS
T�l : 08 20 81 02 11

Identifiant national de compte bancaire - RIB / CIC PARIS TOLBIAC
Banque
Guichet
N� Compte
Cl�
Devise
30066
10211
00020130001
29
EUR

Identifiant international de compte bancaire
IBAN (International Bank Account Number) :
BIC (Bank Identifier Code) :
FR76 3006 6102 1100 0201 3000 129
CMCIFRPP

Titulaire du compte :
CLUB DELAHAYE



 

Je d�sire m'inscrire au CLUB DELAHAYE dont la cotisation annuelle est de : .......
que je r�gle par ch�que (� l'ordre du CLUB DELAHAYE) ou par virement bancaire. (1)

Date : ���������.Signature :���������������.

(1 ) Rayez la mention inutile

Merci de retourner cette fiche � :

CLUB DELAHAYE - M. Jean-Paul TISSOT
7 rue de Mareil
78620 L'�TANG LA VILLE
T�l : 01 39 58 95 13 (dom.)
Courriel : [email protected]